Wypadanie worka policzkowego

Ewersja worka policzkowego (ang. cheek pouch eversion, cheek pouch prolapse) to stan, w którym worek policzkowy wywraca się na zewnątrz i wystaje z jamy ustnej chomika. Choć nie jest to problem często opisywany w literaturze, wymaga szybkiej interwencji weterynaryjnej, ponieważ wypadnięta tkanka szybko obrzęka i wysycha, a przy przedłużającym się wypadnięciu może dochodzić do martwicy.¹

Anatomia i fizjologia worków policzkowych

Zrozumienie budowy worków policzkowych jest kluczowe dla zrozumienia mechanizmu ich wypadania i zasad leczenia.
Ściana worka policzkowego jest wyścielona rogowaciejącym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, a pod nim znajduje się gęsta tkanka łączna oraz warstwy tkanki łącznej i mięśniowej związane z funkcją worka i przebiegiem struktur naczyniowo nerwowych.²

Naczynia krwionośne i nerwy przebiegają w warstwach tkanki łącznej i mięśniowej.
U chomików syryjskich (Mesocricetus auratus) worki policzkowe osiągają długość 30-40 mm i szerokość do 20 mm w stanie rozciągnięcia.⁷ U chomików karłowatych z rodzaju Phodopus (dżungarski, Campbella, Roborowskiego) worki są proporcjonalnie mniejsze, ale nadal imponujące w stosunku do rozmiarów ciała zwierzęcia.

Worki policzkowe chomików są klasycznym przykładem miejsca opisywanego jako uprzywilejowane immunologicznie - z bardzo ograniczonym drenażem limfatycznym i odmienną lokalną odpowiedzią immunologiczną. Warto dodać, że kwestia „pełnego braku” struktur limfatycznych bywa w literaturze dyskutowana, dlatego bezpieczniej mówić o braku prawidłowo funkcjonującego drenażu limfatycznego niż o jego absolutnym braku.² Ta cecha, choć fascynująca dla badaczy (worki policzkowe chomików służą jako model do badań nad przeszczepami i mikrokrążeniem), oznacza również, że reakcja zapalna w obrębie worka policzkowego może różnić się od tej obserwowanej w innych tkankach jamy ustnej.

Chomiki opróżniają worki policzkowe poprzez uciskanie ich przednimi łapkami w połączeniu z ruchami języka. Jest to aktywny proces wymagający koordynacji mięśniowej i sprawności nabłonka wyścielającego worek.

Przyczyny wypadania worka policzkowego

Dokładna etiologia ewersji worka policzkowego nie została w pełni wyjaśniona, jednak literatura weterynaryjna wskazuje na kilka czynników predysponujących i bezpośrednich przyczyn.¹⁷⁴

Przekarmianie i nadmierne wypełnianie worków stanowi jedną z częstszych przyczyn pośrednich opisywanych w praktyce. Gdy chomik gromadzi zbyt dużą ilość pokarmu, materiał może przylgnąć do błony śluzowej i wysychać, utrudniając lub uniemożliwiając naturalne opróżnienie worka. Chomik, próbując uporczywie usunąć zablokowaną zawartość, może doprowadzić do mechanicznego wywinięcia ściany worka na zewnątrz.⁷

Niewłaściwa dieta odgrywa istotną rolę w powstawaniu problemu. Pokarm lepki (ugotowany ryż, makaron, miękkie owoce), ostry (łupiny nasion, twarde fragmenty) lub włóknisty może uszkadzać delikatną błonę śluzową worka lub przylegać do niej w sposób uniemożliwiający samoistne usunięcie.⁴ Szczególnie niebezpieczne są tak zwane puszyste materiały gniazdowe (ang. fluffy bedding) - włókna mogą splatać się wewnątrz worka i powodować zarówno zatkanie, jak i urazy mechaniczne.

Choroby zębów mogą predysponować do problemów z workami policzkowymi. Nieprawidłowy zgryz lub ropnie zębowe mogą rozprzestrzeniać się do worka policzkowego lub zaburzać mechanizm jego prawidłowego opróżniania.⁷
Urazy mechaniczne błony śluzowej worka - spowodowane ostrym pokarmem, materiałem gniazdowym, ranami od ugryzień w przypadku chomików trzymanych grupowo lub jatrogenne (podczas nieumiejętnego badania jamy ustnej) - mogą prowadzić do stanów zapalnych i wtórnie do ewersji.¹

Nowotwory worka policzkowego, choć rzadkie, mogą powodować wtórne wypadanie. U chomików dżungarskich (Phodopus sungorus) opisano przypadki spontanicznego raka płaskonabłonkowego worka policzkowego z następczą ewersją.⁵ Jest to szczególnie istotna informacja, ponieważ w literaturze i opisach przypadków relatywnie często pojawiają się chomiki karłowate (Phodopus), ale nie oznacza to jeszcze, że znamy rzeczywistą częstość i przyczynę tej różnicy.

Warto podkreślić, że chomiki karłowate z rodzaju Phodopus (czyli popularne chomiki dżungarskie, Campbella i Roborowskiego) mogą być predysponowane do ewersji worka policzkowego w związku z przekarmianiem.⁷ Nie jest jasne, czy wynika to z różnic anatomicznych, behawioralnych, czy też z połączenia obu czynników.

Obraz kliniczny

Rozpoznanie wypadnięcia worka policzkowego jest zwykle łatwe i możliwe do postawienia już podczas oglądania chomika. Wywinięty worek widoczny jest jako różowa lub czerwona masa tkanki wystająca z kącika pyska, często przypominająca mały balonik lub kiełbaskowatą wypukłość.¹

W zależności od czasu trwania wypadnięcia i stanu tkanki, obraz kliniczny może być różny. Świeże wypadnięcie (do kilku godzin) charakteryzuje się tkanką różową, wilgotną, z niewielkim obrzękiem. Tkanka jest elastyczna i stosunkowo łatwo poddaje się odprowadzeniu.

Wypadnięcie z umiarkowanym obrzękiem występuje, gdy tkanka przez dłuższy czas pozostaje poza jamą ustną i jest narażona na wysychanie oraz uraz mechaniczny. Worek jest wyraźnie obrzęknięty, może być zaczerwieniony i bolesny.

W przypadkach zaawansowanych, z zapaleniem lub martwicą, tkanka zmienia kolor na ciemnoczerwony, sinawy lub czarny. Może być obecny wysięk ropny, nieprzyjemny zapach, a tkanka traci żywotność. Stan ten wymaga interwencji chirurgicznej.¹³

Chomik z wypadniętym workiem policzkowym może wykazywać charakterystyczne zachowania - próbuje odpychać tkankę przednimi łapkami, pociera pyszczek, może być niespokojny lub przeciwnie - apatyczny. Często obserwuje się trudności z przyjmowaniem pokarmu i wody.⁴

Diagnostyka i różnicowanie

Rozpoznanie ewersji worka policzkowego jest zazwyczaj oczywiste na podstawie samego badania klinicznego. Ważniejsze jest jednak ustalenie przyczyny wypadnięcia oraz ocena stanu wypadniętej tkanki, co determinuje wybór metody leczenia.

Podczas badania należy ocenić stopień obrzęku tkanki, jej kolor i żywotność, obecność ran, owrzodzeń lub martwicy, obecność materiału (pokarm, ciała obce) w świetle worka oraz ewentualne zmiany zapalne lub ropne.

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić nowotwory jamy ustnej lub worka policzkowego, ropnie okolicy policzkowej (które mogą być mylone z wypełnionym workiem) oraz przepuklinę tkanek przez uszkodzoną ścianę worka.

Badanie jamy ustnej pod sedacją może być konieczne do oceny stanu uzębienia i wykluczenia chorób zębów jako czynnika predysponującego.⁷

Leczenie

Postępowanie terapeutyczne zależy od stanu wypadniętej tkanki i czasu trwania problemu. We wszystkich przypadkach leczenie powinno być prowadzone przez lekarza weterynarii z doświadczeniem w medycynie gryzoni.

Przypadki świeże bez istotnego uszkodzenia tkanki

Jeżeli wypadnięcie jest świeże, a błona śluzowa nieuszkodzona, możliwe jest zachowawcze odprowadzenie worka.¹³ Procedura wymaga sedacji lub znieczulenia ogólnego chomika. Najpierw należy usunąć wszelki materiał (pokarm, ciała obce) znajdujący się w świetle worka. Następnie, używając zwilżonych wacianych patyczków lub podobnych narzędzi o tępych końcach, delikatnie odprowadza się tkankę do prawidłowej pozycji anatomicznej.

Po odprowadzeniu worka lekarz weterynarii może założyć niewielki szew zabezpieczający, który zapobiega ponownemu wypadnięciu w trakcie gojenia i zwykle pozwala chomikowi normalnie jeść oraz pić. Taki szew pozostaje zwykle przez kilka dni do około tygodnia.

Przypadki z umiarkowanym obrzękiem

W sytuacji, gdy wypadnięta tkanka jest obrzęknięta, ale jeszcze żywotna, można zastosować roztwór 50% glukozy (dekstrozy) miejscowo na tkankę.¹³ Hipertoniczny roztwór cukru powoduje osmotyczne zmniejszenie obrzęku, ułatwiając odprowadzenie worka. Po zmniejszeniu obrzęku postępuje się jak w przypadkach świeżych.

Przypadki z martwicą lub ciężkim uszkodzeniem tkanki

Procedura wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. Jeżeli tkanka worka jest silnie zmieniona zapalnie lub martwicza, konieczne jest chirurgiczne usunięcie uszkodzonej części. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym i polega na bezpiecznym odcięciu chorej tkanki oraz zamknięciu worka w sposób umożliwiający prawidłowe gojenie.

Po zabiegu lekarz może zalecić antybiotyk oraz leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, aby zmniejszyć ryzyko infekcji i zapewnić chomikowi komfort w trakcie gojenia.¹

Postępowanie pooperacyjne

Opieka po zabiegu ma kluczowe znaczenie dla powodzenia leczenia. Właściciel powinien otrzymać szczegółowe instrukcje dotyczące diety - przez pierwsze 3-5 dni zwykle zaleca się miękką dietę (papki), żeby ograniczyć intensywne „pakowanie” do worków i chronić linię szwów. Dokarmianie strzykawką stosuje się wtedy, gdy chomik sam je za mało.¹ Ogranicza to potrzebę wypełniania worków policzkowych i zapobiega uszkodzeniu linii szwów.

Materiał gniazdowy powinien zostać czasowo usunięty lub zastąpiony materiałem, którego chomik nie będzie próbował chować w workach - można użyć rozdrobnionego papieru toaletowego lub ręczników papierowych bez barwników i zapachów. Pod żadnym pozorem nie należy stosować waty, puchu ani włóknistych materiałów gniazdowych.

Chomika należy obserwować pod kątem nawrotu wypadnięcia, objawów infekcji (wyciek z pyska, obrzęk, nieprzyjemny zapach) oraz prawidłowego przyjmowania pokarmu i wody.

Rokowanie

Rokowanie w przypadku ewersji worka policzkowego zależy od szybkości interwencji i stanu tkanki w momencie rozpoczęcia leczenia. Przypadki świeże, leczone zachowawczo, mają rokowanie dobre - większość chomików wraca do pełni zdrowia bez trwałych następstw.³

Przypadki wymagające częściowej resekcji worka również mają zazwyczaj pomyślne rokowanie. Chomiki dobrze tolerują utratę części worka policzkowego i są w stanie normalnie jeść wkrótce po zabiegu.⁶ W jednym z opisanych przypadków chomik dżungarski był w stanie jeść i pić bezpośrednio po chirurgicznym wycięciu wypadniętego worka z użyciem aparatu ultradźwiękowego, a cały zabieg od indukcji znieczulenia do jego zakończenia trwał zaledwie kilka minut.⁶

Rokowanie jest ostrożniejsze w przypadkach z rozległą martwicą, towarzyszącą infekcją ogólnoustrojową lub gdy przyczyną wypadnięcia jest nowotwór worka policzkowego. W tym ostatnim przypadku rokowanie zależy od typu histologicznego nowotworu i stopnia jego zaawansowania.

Profilaktyka

Zapobieganie ewersji worka policzkowego opiera się na eliminacji czynników predysponujących.

Dieta powinna być zbilansowana i odpowiednia dla gatunku. Należy unikać pokarmów lepkich (miód, gotowany ryż, makaron, banany), bardzo twardych lub ostrych (niektóre nasiona w łupinach). Smakołyki powinny stanowić niewielki procent racji pokarmowej.

Materiał gniazdowy powinien być bezpieczny - najlepiej sprawdzają się bibułki papierowe, ręczniki papierowe bez barwników, siano, podłoże z włókna konopnego lub specjalistyczne podłoża dla gryzoni. Absolutnie przeciwwskazane są materiały typu „fluffy bedding”, wata, włókna syntetyczne i podobne.

Regularna kontrola ilości podawanego pokarmu pomaga zapobiegać nadmiernemu gromadzeniu zapasów. Chomiki z natury tworzą spiżarnie, ale w warunkach domowych, gdzie jedzenie jest stale dostępne, mogą gromadzić nadmierne ilości pokarmu.

Kontrola stanu zdrowia jamy ustnej, w tym regularna ocena uzębienia podczas wizyt weterynaryjnych, pozwala wcześnie wykryć problemy stomatologiczne mogące predysponować do zaburzeń funkcji worków policzkowych.

W przypadku chomików karłowatych z rodzaju Phodopus, które mogą być bardziej predysponowane do tej patologii, szczególna uwaga powinna być zwrócona na wszystkie powyższe czynniki.⁷

Podsumowanie

Wypadanie worka policzkowego u chomików to stan wymagający szybkiej reakcji, ale przy odpowiednim leczeniu rokowanie jest zazwyczaj dobre. Kluczowe znaczenie ma wczesne rozpoznanie problemu i niezwłoczne zgłoszenie się do lekarza weterynarii specjalizującego się w leczeniu gryzoni. Właściwa dieta, bezpieczny materiał gniazdowy i regularna kontrola weterynaryjna stanowią podstawę profilaktyki tego schorzenia.

Wypadnięcie worka policzkowego nigdy nie jest sytuacją „do obserwowania w domu” - nawet jeśli chomik wydaje się w dobrej kondycji, wymaga pilnej konsultacji weterynaryjnej

Bibliografia

1. Miwa Y, Sladky KK. Small Mammals: Common Surgical Procedures of Rodents, Ferrets, Hedgehogs, and Sugar Gliders. Vet Clin North Am Exot Anim Pract. 2016 Jan;19(1):205-244. doi:10.1016/j.cvex.2015.09.001.
2. Ghoshal NG, Bal HS. Histomorphology of the hamster cheek pouch. Lab Anim. 1990 Jul;24(3):228-233. doi:10.1258/002367790780866083.
3. Bennett RA, Mullen HS. Soft tissue surgery. In: Quesenberry KE, Carpenter JW, eds. Ferrets, Rabbits, and Rodents: Clinical Medicine and Surgery. 2nd ed. Elsevier/Saunders; 2004:316-328.
4. McLaughlin A, Strunk A. Common Emergencies in Small Rodents, Hedgehogs, and Sugar Gliders. Vet Clin North Am Exot Anim Pract. 2016 May;19(2):465-499. doi:10.1016/j.cvex.2016.01.008.
5. Martorell J, Fondevila D, Ramis A. Spontaneous squamous cell carcinoma of the cheek pouch in two dwarf hamsters (Phodopus sungorus). Vet Rec. 2005 May 14;156(20):650-651. doi:10.1136/vr.156.20.650.
6. Sato Y, Kato K, Sasaki N, et al. A Case of Cheek Pouch Prolapse in a Djungarian Hamster and its Excision Using an Ultrasonic Surgical Apparatus. Jpn J Vet Anesth Surg. 2010;41(2):59-61. doi:10.2327/jvas.41.59.
7. Quesenberry KE, Mans C, Orcutt C, Carpenter JW, eds. Ferrets, Rabbits, and Rodents: Clinical Medicine and Surgery. 4th ed. Elsevier; 2020